Is uw aanvraag voor een zorgniveau of een zorgniveau afgewezen? Dit is geen reden voor paniek, maar een reden voor een goed voorbereide tegenspraak. Lees over de achterliggende redenen voor de afwijzing, hoe de tegenspraak stap voor stap werkt en wat de daadwerkelijke kans op succes is.
Helaas komt het heel vaak voor dat een toegepast zorgniveau (sinds 31 december 2016 zorgniveau) wordt afgewezen. Dit geldt zowel voor initiële aanvragen als voor aanvragen voor een hogere classificatie. In de praktijk wordt bij het eerste tentamen bijna elke derde aanvraag afgewezen. U heeft als verzoeker echter de mogelijkheid om bezwaar te maken tegen het zorgniveau of de afwijzing ervan.
|
Belangrijke opmerking: als onderdeel van de wijziging van het zorgsysteem begin 2017 is het oude |
Zorgniveau afgewezen: wat kan ik doen?
Allereerst moet u kalm blijven. Een afgewezen aanvraag voor een zorgniveau is niet ongebruikelijk. In principe heb je twee opties.
- Mogelijkheid 1: U accepteert eerst de beslissing van de langdurige zorgverzekering en dient daarna rustig een nieuwe aanvraag in.
- Mogelijkheid 2: u maakt bezwaar tegen een zorgniveau dat niet wordt toegekend. Het is belangrijk dat u dit binnen vier weken doet.
Voordat u met spoed bezwaar maakt, moet u weten waarom de langdurige zorgverzekeraar de aanvraag heeft afgewezen.
Waarom is mijn aanvraag voor een zorgniveau afgewezen?
Er zijn veel redenen voor afwijzing. Zeker bij jongeren of zelfstandigen die laattijdig een wettelijke zorgverzekering hebben afgesloten, kan het zijn dat er nog geen aanspraken zijn. Om een zorgtoeslag uit het zorgfonds te krijgen, moet de aanvrager daar minimaal vijf jaar verzekerd zijn.
De tweede belangrijkste reden is een onjuiste inschatting van de zorgbehoefte door de deskundige van de Medische Dienst van het Ziekenfonds (MDK). In het oude zorgniveausysteem was de beoordeling van de zorgbehoefte vooral gebaseerd op de benodigde tijd voor zorg. Tegenwoordig wordt een puntensysteem gebruikt als onderdeel van de “New Assessment Assessment” (NBA).
Leestip: Lees meer over de eisen voor indeling in zorgniveau 1, zorgniveau 2, zorgniveau 3, zorgniveau 4 en zorgniveau 5.
De deskundige beoordeelt de zelfstandigheidsbeperking van de verzoeker in zes gewogen categorieën. Als het vereiste aantal punten niet wordt behaald, is er geen indeling in een zorgniveau. Aangezien er hier zeker een kans op fouten is, is de tegenstrijdigheid in ieder geval de moeite waard.
|
Het fonds voor langdurige zorg is niet altijd verantwoordelijk: een andere mogelijke reden voor de afwijzing van de aanvraag is |
Vaak komt dit doordat de zorgbehoevende op de dag van de beoordeling uitzonderlijk fit en actief was. Nog een veelgemaakte fout: mantelzorgers konden onvoldoende bewijs leveren van de daadwerkelijke zorgbehoefte of ze vergaten eenvoudigweg belangrijke informatie.
Als de gevraagde zorg wordt afgewezen of als u een te lage zorggraad krijgt toegewezen, moet u snel handelen.
Zo vergroot u de kans op tegenstrijdigheid in uw zorgniveau
Bij een gegrond en gedocumenteerd bezwaar tegen het afgewezen of ten onrechte verleende zorgniveau is de kans op succes door professionele hulp maximaal 60 procent. Toch maakt minder dan 10 procent van de aanvragers überhaupt bezwaar - voornamelijk uit angst voor hoge bureaucratische hindernissen. Met behulp van een zorgadviseur en documentatie van de feitelijke zorgbehoefte neemt de kans om in het gewenste zorgniveau te worden ingedeeld aanzienlijk toe.
De sleutel is een volledig gevuld zorgdagboek. Belangrijk: laat het nakijken door een verpleegkundige. Vaak schatten zorgzame familieleden de benodigde hoeveelheid zorg te laag in en leggen ze veel zaken niet vast. U moet ook alle medische documenten verzamelen, zoals ontslagrapporten, diagnoses en medische verklaringen die mogelijk niet beschikbaar waren op het moment van de aanvraag.
Tip: Houd het zorgdagboek bij volgens de zes evaluatiecategorieën van de “New Assessment Assessment” (NBA). Dat vergroot de kans op succes enorm.
Tegenstrijdigheid zorgniveau: hoe te werk te gaan
Gebruik de vier weken na bekendmaking van het besluit om het bezwaar zorgvuldig voor te bereiden. Ga systematisch te werk en vraag onmiddellijk het advies van de medische dienst van de zorgverzekeraars, indien deze niet beschikbaar is.
Opmerking: Volgens § 25 paragraaf 1 van het Sociaal Wetboek X heeft u het recht op het advies van de MDK: "De bevoegdheid om de deelnemers inzicht met de procedure waar kennis wordt verplicht om hun juridische belangen vast te stellen of te verdedigen verlenen"
Met behulp van van het rapport kunt u precies zien wat er mis is. U kunt het beste een zorgadviseur inschakelen die u ondersteunt bij uw tegenspraak in de zorg en de kans op succes vergroot.
Stap voor stap naar tegenspraak
Voor de bezwaarprocedure maakt het totaal niet uit welke mate van zorg het betreft en of het gaat om een aanvraag voor senioren, volwassenen van middelbare leeftijd of zorgbehoevende kinderen. De tegenstrijdigheid volgt altijd hetzelfde patroon:
- Zoek professionele hulp van een zorgadviseur die u adviseert en uw zorgdagboek doorneemt.
- Verzamel alle documenten die de toestand van de zorgverlener beschrijven en bewijzen.
- Laat een verpleegkundige toelichting opmaken of stel deze zelf samen als u over de juiste expertise beschikt.
- Formuleer een bezwaarschrift en stuur dit via een begeleidende brief met ontvangstbewijs naar het verpleegkundig fonds. Voeg alle benodigde documenten en het onderhoudsdagboek of een kopie bij het schriftelijk bezwaar. Als alternatief kunt u alle documenten persoonlijk inleveren en de ontvangst van het verpleegkundig fonds laten bevestigen.
Let op: de verzending per e-mail is niet rechtsgeldig!
De bezwaarprocedure volgt altijd hetzelfde patroon, ongeacht het zorgniveau of de leeftijd van de zorgvrager.
Ontwerp van het bezwaarschrift
De bezwaarbrief is informeel. Een eenvoudig document met de volgende informatie is hiervoor voldoende:
- Adresgegevens van het zorgfonds en de zorgbehoevende
- Datum van afwijzing en oorspronkelijke aanvraag
- Onderwerpregel met vermelding van: "Bezwaar tegen" met verwijzing naar het referentienummer van het afwijzingsbericht
- Naam van de geweigerde zorg
- Handtekening (alleen op deze manier is het bezwaar rechtsgeldig)
Belangrijk: Alleen verzekerden zelf, zorgverleners, gemachtigden en wettelijk aangestelde zorgverleners kunnen bezwaar indienen.
Voorbeeldbrief: dit kan uw tegenstrijdigheid zijn
Afhankelijk
adres
Zorgfonds
adres
Plaats en datum
Onderwerp: bezwaar tegen uw beslissing van ___________
Verzekerings nummer: ________________
Bestandsnummer: _____________
Uw teken: _____________
Geachte meneer of mevrouw,
In uw melding van (datum), die ik op (datum) ontving, heeft u mij laten weten dat mijn aanvraag voor een uitkering van de mate van zorg ____ is afgewezen. Hierbij dien ik bezwaar in tegen het genomen besluit.
Verpleging reden:
* Alle punten die uw mening uiten tegen de afgegeven kennisgeving spelen hier een rol. Maak een lijst van alles dat ten grondslag ligt aan de aantasting van de onafhankelijkheid. Naast symptomen van de ziekte zijn ook de kleinste details uit het dagelijks leven relevant. *
Om deze redenen ben ik van mening dat uw inschatting niet aansluit bij de daadwerkelijke zorgbehoefte. Bijgevoegd vindt u het zorgdagboek en actuele medische documenten die dit bewijzen. Hierbij vraag ik om een nieuw onderzoek.
Met vriendelijke groet
(Handtekening)
Wat gebeurt er als ik bezwaar maak?
Zodra het fonds voor langdurige zorg alle documenten heeft, worden deze samen met de reden van het bezwaar tegen het zorgniveau gecontroleerd. Op basis van de feiten en dossiers beslist het fonds of er een nieuwe beoordeling moet plaatsvinden.
Als de langdurige zorgverzekeraar nogmaals de zorgbehoefte controleert, is er meestal een tweede beoordelingsafspraak. Hiervoor moet u zich bijzonder goed voorbereiden. Zoek alle benodigde documenten, vul uw zorgdagboek in en laat een adviseur aan uw zijde staan die bij de beoordeling aanwezig zal zijn.
Als het fonds voor langdurige zorg de aanvraag opnieuw afwijst, kunt u opnieuw bezwaar maken. Dit wordt gecontroleerd door een bezwaarcommissie, waar naasten, mantelzorgers of aangewezen mantelzorgers een persoonlijke verklaring kunnen afleggen.
Indien de Beroepscommissie geen groen licht geeft voor de eerste aanvraag voor een zorgniveau of upgrade, is ook beroep op zorgniveau mogelijk. De laatste instantie in zo'n geval is de sociale rechtbank. De termijn voor het indienen van een procedure bij de sociale rechtbank is één maand na ontvangst van de kennisgeving.
Tip:In de meeste gevallen hoeft u geen gerechtskosten voor de sociale rechtbank te betalen. Als de zorgbehoevende de procedure wint, dekt het fonds voor langdurige zorg zelfs de juridische kosten. Voordat u een rechtszaak aanspant, dient u echter een advocaat te raadplegen en deze te laten controleren of u sowieso geen recht heeft op rechtsbijstand.