Veel prestaties, zoals zorgtoeslag of zorgtoeslag in natura, worden alleen gedekt door een langdurige zorgverzekering voor verzekerden met een erkend zorgniveau. De indeling vindt plaats na beoordeling van de verzekerde. Als het zorgniveau lager is dan passend lijkt of als een classificatie volledig is afgewezen, kunnen verzekerden bezwaar maken tegen het zorgniveau. Hier vindt u belangrijke informatie over het onderwerp.
Achtergrond voor de tegenstrijdigheid in het zorgniveau: Wat is een zorgniveau?
Verzekerden voor langdurige zorg kunnen uitkeringen voor ambulante, deeltijdse of intramurale zorg krijgen uit de verzekering voor langdurige zorg. Om aanspraak te kunnen maken op deze uitkeringen, moet u een zorgniveau toegewezen hebben gekregen. Er zijn zorgniveaus 1, 2, 3, 4 en 5. Per zorgniveau wordt de mate van aanspraak nauwkeurig gedefinieerd. Bij zorgniveau 1 zijn de uitkeringen het laagst, bij zorgniveau 5 het hoogst.
De indeling in zorgniveau vindt plaats na beoordeling in de thuisomgeving. Deskundigen van de Medische Dienst van het Ziekenfonds (MDK) zijn verantwoordelijk voor degenen met een wettelijke ziektekostenverzekering. Deskundigen van Medicproof GmbH voeren de beoordeling van particuliere patiënten uit.
Procedure voor het niveau van zorgconflicten
Elk zorgniveau komt overeen met een bepaald totaal aantal punten. Dit is opgebouwd uit gewogen punten die de reviewer toekent aan zes levensgebieden, de zogenaamde modules. Als het aantal punten en daarmee de mate van toegekende zorg volgens de beoordeling van de beoordeelde te laag is, kan een tegenspraak nuttig zijn. Een ongegrond bezwaar is voldoende om de deadline te halen.
Naar aanleiding van het bezwaar vraagt de langdurige zorgverzekering om een reden. Is er geen of onvoldoende, dan kan de langdurige zorgverzekering het bezwaar eenvoudigweg afwijzen op basis van de dossiers. Als de motivering goed is, volgt meestal een nieuwe beoordelingsdatum.
Tegen de afwijzing van het bezwaar - met of zonder tweede aanslag - kan de verzekerde een nieuw bezwaar indienen. De tweede tegenspraak komt terecht bij een beroepscommissie. Deze bestaat uit vertegenwoordigers van de langdurige zorgverzekering, de verzekerden en vakbondsleden.
De commissie neemt een uitvoerbaar besluit. Als de verzekerde niet tevreden is met de beslissing, is de volgende stap het aanspannen van een procedure bij de sociale rechtbank. Vertegenwoordiging door een advocaat is niet verplicht, maar mogelijk. Als de uitspraak in het voordeel van de verzekerde is, worden ook de juridische kosten vergoed.
Maandelijkse termijn voor bezwaar
Op grond van artikel 70, eerste lid, VwGO geldt een bezwaartermijn van één maand vanaf de melding van een bestuurshandeling, in dit geval de beslissing over het zorgniveau. De termijn begint op de dag na de aankondiging. De aankondiging komt drie dagen na plaatsing per post binnen. De datum van het poststempel is van toepassing. Welke datum in de melding wordt vermeld, doet er niet toe.
In het geval van aangetekende brief met ontvangstbevestiging, komt de dag van kennisgeving overeen met de dag van ontvangstbevestiging. In het geval van persoonlijke bezorging is de datum van afhalen de datum van kennisgeving. Het naleven van de maandelijkse termijn veronderstelt dat het bezwaar binnen een maand bij het zorgverzekeringsfonds is ingediend. Een tijdige verzending is niet voldoende.
Wie bezwaar wil maken tegen het zorgniveau, moet dit binnen een maand doen.
Voorbeeld van een termijn van een maand voor een bezwaar
- Op 13 augustus doet het verpleegkundig fonds een melding.
- Het poststempel toont 15 augustus als de dag waarop de melding is gepost.
- De verzekerde ontvangt de melding op 18 augustus (veronderstelde en feitelijke meldingsdatum).
- De maandelijkse periode begint op 19 augustus om middernacht.
- De maandelijkse periode eindigt op 18 september om 23:59 uur.
Model voor bezwaar tegen het in acht nemen van een deadline
Het bezwaarschrift moet worden gericht aan het zorgfonds en moet schriftelijk worden ingediend. Het is van belang dat het bezwaarschrift het verzoek bevat om het zorgrapport naar de verzekerde te sturen. Voor de zekerheid kan de juridische basis voor dit verzoek worden gegeven. Gebruik het volgende voorbeeld als leidraad bij het schrijven van een bezwaarschrift om de deadline te halen:
Hier kunt u gratis het voorbeeld "Bezwaren op zorgniveau" downloaden.
Grondslag voor de rechtvaardiging van het bezwaar
De indeling in zorgniveau en daarmee ook de toekenning van zorgtoeslag is niet per se een subjectieve discretionaire beslissing van de deskundige. Het is gebaseerd op duidelijk omschreven criteria die sinds 2017 zijn vastgelegd in de New Assessment Assessment (NBA). Tijdens de beoordeling beoordeelt de deskundige 64 individuele activiteiten van de aanvrager op zes levensgebieden, die modules worden genoemd.
De modules omvatten bijvoorbeeld mobiliteit en zelfredzaamheid. Voor elke prestatie bepaalt de deskundige of en hoeveel onafhankelijkheid beperkt is. Hierdoor ontstaat een gedifferentieerd beeld van de zorgbehoefte. De taxateur heeft vier gegradueerde mogelijkheden om de werkzaamheden te beoordelen, bijvoorbeeld:
- eigen baas
- meestal zelfstandigen
- overwegend werkzaam
- in dienst
Elke keuze komt overeen met een score. Het aantal punten per module wordt gewogen en het gewogen aantal punten vormt de basis voor de berekening van het totaal aantal punten. Het zorgniveau komt overeen met het totaal aantal punten in de volgende verdeling:
- 0 tot onder 12,5 = geen Pg
- 12,5 tot onder 27 = Pg 1
- 27 tot onder 47,5 = Pg 2
- 47,5 tot onder 70 = Pg 3
- 70 tot onder 90 = Pg 4
- 90 en meer = Pg 5
Levensgebieden / modules met wegingen en voorbeelden van activiteiten
| module | weging | Voorbeelden |
|---|---|---|
|
Module 1 |
Weging: 10 procent |
Voorbeelden van activiteiten: van |
|
Module 2 |
Weging: 15 procent | Voorbeelden van activiteiten: lokale oriëntatie, begrip van feiten en informatie |
|
Module 3 |
Weging: 15 procent |
Voorbeelden van activiteiten: |
|
Module 4 |
Weging: 40 procent |
Voorbeelden van activiteiten: |
|
Module 5 |
Weging: 20 procent |
Voorbeelden van activiteiten: |
|
Module 6 |
Weging: 15 procent |
Voorbeelden van activiteiten: |
Geef de reden voor het bezwaar aan
Aan de hand van de melding kan de verzekerde, diens naasten of verpleegkundig adviseur precies begrijpen hoe het totaal aantal punten en daarmee het (ontbrekende) zorgniveau tot stand is gekomen. Als de beoordeling geen specifieke discrepanties aan het licht brengt tussen de beoordeling van de taxateur en uw eigen beoordeling, moet u deze niet tegenspreken. Een overtuigende rechtvaardiging is in dit geval niet mogelijk.
De situatie is anders wanneer dergelijke discrepanties bestaan.
Een concreet voorbeeld om te illustreren:
In module 1 heeft de deskundige aangegeven dat de verzekerde zelfstandig trap kan lopen. Voor deze taak zijn dan ook geen punten toegekend.
Als de verzekerde hulp nodig heeft bij het traplopen, is de inschatting dat hij onafhankelijk is uiteraard niet juist. Op dit punt is een goede reden voor een tegenspraak mogelijk. De beoordelingen voor alle 64 activiteiten kunnen nu op een vergelijkbare manier worden bekeken.
Verpleegkundig adviseurs helpen bij de verantwoording
De inspanning die nodig is om de mening van een expert te beoordelen is aanzienlijk en vereist nauwkeurigheid. Veel mensen die zorg nodig hebben en hun familieleden voelen zich hierdoor overweldigd. Dan heeft het zin om professionele ondersteuning in te schakelen, bijvoorbeeld van een professioneel gekwalificeerde zorgadviseur. Idealiter bestaat deze ondersteuning uit het opstellen van een volledig tegenadvies.
Verpleegkundig adviseurs weten of aan de criteria voor de verpleegkundige classificatie is voldaan en kunnen u helpen bij eventuele tegenstrijdigheden.
Zorggraadcalculator: een handig hulpmiddel om dit tegen te spreken
Wie de tegenstrijdigheid zonder hulp van buitenaf wil opstellen, kan terugvallen op een eenvoudig en praktisch hulpmiddel: de graad van zorgcalculator. Dergelijke rekenmachines zijn gratis online beschikbaar op verschillende websites. Er zijn geen specifieke puntwaarden nodig om ze te gebruiken. Het volstaat om op de van toepassing zijnde van de vier opties voor de mate van zelfstandigheid te klikken. Na selectie voor alle 64 activiteiten toont de computer het totaalresultaat met het bijbehorende zorgniveau.
Kansen op succes voor de tegenstrijdigheid
De kans op succes van een tegenspraak kan goed onderbouwd worden beoordeeld. Doorslaggevend is de bereikbaarheid van het naast hogere zorgniveau volgens het totale aantal punten. Is dit bijvoorbeeld 47 punten, dan komt dit overeen met zorgniveau 2. Zorgniveau 3 begint bij 47,5 punten, dus een half punt boven het huidige aantal punten. Als er meerdere gerechtvaardigde punten van kritiek zijn op het rapport, is de kans op succes van een tegenstrijdigheid zeer groot.
Als de score daarentegen 27 punten is, komt dit ook overeen met zorgniveau 2, maar nauwelijks. De kans dat in een nieuwe rapportage de 47,5 punten die nodig zijn voor zorgniveau 3 worden behaald, is duidelijk veel kleiner.
Zorgdagboek voor de documentatie van de zorgbehoefte
Met een zorgdagboek kan de werkelijke dagelijkse zorgbehoefte nauwkeurig worden gedocumenteerd. Sjablonen zijn online beschikbaar. Het onderhoudsdagboek is op dezelfde manier opgebouwd als de formulieren van de taxateur. Het somt de 64 taken op in de zes levensgebieden. De mate van zelfstandigheid kan per dag in het zorgdagboek worden ingevoerd.
Zorg er bij het kiezen van een sjabloon voor dat deze niet vóór 2017 is gemaakt. Dit jaar hebben de nieuwe zorgniveaus de oudere zorgniveaus vervangen. Het hele beoordelingssysteem is gewijzigd. Daarom zijn sjablonen voor een zorgdagboek uit 2016 of uit eerdere jaren tegenwoordig niet meer bruikbaar.
Goede up-to-date sjablonen voor een zorgdagboek zijn minimaal tien dagen. Deze periode is nodig om de zorgbehoefte realistisch vast te leggen. Het ingevulde onderhoudsdagboek is bij de reden van het bezwaar gevoegd. Het vergroot de kans op een geslaagde tegenspraak in het zorgniveau.