De medische dienst van de ziektekostenverzekering - afgekort MDK - is een sociaal medische dienst voor advies en assessments die verschillende taken op zich neemt ten behoeve van de wettelijke ziektekosten- en langdurige zorgverzekering. Het bestaat uit ervaren gezondheidswerkers. Hier leggen we de functie van de MDK voor zorg uit.
Of je nu al bekend bent met de zorg voor naasten of je hebt te maken met zaken als ouderenzorg en zorgbehoefte: op een gegeven moment kom je de afkorting 'MDK' tegen. De aanduiding laat bij veel leken een groot vraagteken achter en bij sommige zorgverleners een misselijk gevoel in de maag. Dit hoeft echter niet omdat de MDK een essentiële en belangrijke factor is in de kwaliteitszorg van ons gezondheidssysteem.
De medische dienst van de zorgverzekering is nauw verbonden met alle zorgthema's en neemt een breed scala aan taken op zich, van het beoordelen en adviseren over zorgbehoeften tot de goedkeuring van vergoedbare hulpmiddelen. Bovendien verzekert het de kwaliteit van de zorg in het dagelijks leven op verpleegafdelingen, verpleeghuizen en ambulante zorg. De MDK fungeert als een modern servicebedrijf met gekwalificeerde diensten die bedoeld zijn om de gezondheid van verzekerden bij de wettelijke ziektekostenverzekeraars te helpen behouden en herstellen. Medicproof vervult een vergelijkbare rol voor particulier verzekerden.
|
Afkorting: "MDK" |
De MDK ondersteunt zorgverzekeringen en verzekeringen voor langdurige zorg met deskundige kennis om de behoeften van de wettelijke ziektekostenverzekeraars (GKV) bij ziekte en langdurige zorg optimaal te verzoenen met de gemaakte kosten. De wettelijke ziektekostenverzekeraars ontvangen een uitkering van ongeveer 173 miljard euro per jaar. Bij de sociale verzekeringen voor langdurige zorg ontstaan echter kosten van circa 18 miljard euro per jaar.
Verantwoordelijkheid van de MDK: beoordeling, advies en kwaliteitszorg als taken
De MDK handelt voor het zorgstelsel van de wettelijke ziektekostenverzekeraars binnen het kader van vier kerngebieden:
- Beoordeling voor de wettelijke zorgverzekering
- Advies over medische zorgkwesties
- Beoordeling sociale verzekering langdurige zorg
- De kwaliteit van de zorg waarborgen
De taken van de MDK zijn vastgelegd in artikel 275 van de Social Security Code Five (SGB V). Op deze manier nemen de taxateurs het bezoek aan zieken en zorgbehoevenden over en gebruiken ze gedefinieerde catalogi van criteria om verklaringen voor ziekenfondsen en zorgfondsen te schrijven. Zo wordt sinds 1 januari 2017 de NBA-testprocedure gebruikt om de zorgbehoefte te bepalen nadat getroffenen een zorgniveau hebben aangevraagd. De werkzaamheden van de MDK omvatten vragen over de noodzaak, het type en de omvang van zorgdiensten, revalidatiediensten en revalidatiemaatregelen, of vragen over het vermogen om te werken of arbeidsongeschiktheid.
|
MDS en GKV: Centrale verenigingen voor de gezondheidszorg |
De beoordeling door de MDK maakt duidelijk in hoeverre er zorgbehoefte is.
Bepaling van de zorgbehoefte: MDK-rapport
De meeste mensen leren de MDK kennen als naasten zorg nodig hebben en er een aanvraag voor zorg wordt ingediend. Veel mensen komen voor het eerst in aanraking met de MDK in verband met bejaarden- en verpleeghuizen.
De experts van de MDK nemen de beoordeling over van wettelijk verzekerden die een aanvraag voor zorgtoeslag indienen bij de langdurige zorgverzekering. U bezoekt de verzekerde in zijn persoonlijke omgeving. Hier controleren ze de voorwaarden voor de behoefte aan langdurige zorg ter plaatse op basis van gedefinieerde criteria van de NBA-testprocedure (“nieuwe beoordelingsbeoordeling”). In principe is een beoordeling “volgens de dossier-situatie” ook mogelijk, maar dit leidt meestal tot suboptimale resultaten vanuit het oogpunt van de getroffenen, aangezien de feitelijke feiten van de dossierinformatie slechts zelden de werkelijke situatie weergeven.
In een verklaring bij de langdurige zorgverzekering stelt de MDK-deskundige een zorgniveau, maatregelen voor preventie en revalidatie, mogelijke zorgdiensten en tips voor een individueel zorgplan voor. Het rapport wordt beschouwd als een professionele aanbeveling. Het fonds voor langdurige zorg is niet verplicht het advies als besluit te aanvaarden. Hoewel het advies van de MDK-deskundige algemeen wordt aanvaard, kan de verantwoordelijke beslisser van het fonds voor langdurige zorg ook een andere beslissing nemen.
Het MDK-rapport kan door de verzekerde of diens mantelzorgers worden opgevraagd bij het zorgverzekeringsfonds. Het deskundigenoordeel is vooral van belang voor getroffenen als bijvoorbeeld een aanvraag voor een bepaalde zorg wordt afgewezen of als te laag wordt ervaren.
|
Deskundigenadvies is een advies, geen besluit |
De MDK-beoordelingsrichtlijnen
De MDK-beoordelingsrichtlijnen zijn erg complex. Dat moeten ze zijn, want ze moeten veel eventualiteiten en eigenaardigheden vastleggen om de best mogelijke aanbeveling te kunnen doen.
Voordat u de MDK-expert bezoekt, kan het daarom handig zijn om de officiële richtlijnen op de MDS-website te bekijken. Voorbereiding op het expertbezoek maakt het mogelijk om open vragen en bijzonderheden tijdig te verhelderen die zonder uitleg een negatieve invloed kunnen hebben op het resultaat van de aanvraag. Maak in ieder geval over een langere periode aantekeningen of houd een zorgdagboek bij om realistische informatie te kunnen geven over fysieke, cognitieve of psychische beperkingen.
Een goede documentatie van de hulpbehoefte helpt de deskundige bij het beoordelen van de verzekerde.
Tip: De MDK-beoordelingsrichtlijnen geven een uitgebreide toelichting en een overzicht van de beoordelingscriteria voor de afzonderlijke modules. U vindt de richtlijnen online op de website van MDS.
Terminologie in de MDK-beoordeling
De MDK-beoordeling voor het bepalen van de mogelijke mate van zorg vindt plaats in zes modules met verschillende namen voor de ernst van de afzonderlijke aspecten. Afhankelijk van de ernst worden punten toegekend die, wanneer ze anders gewogen worden in hun totale aantal, tot een totaal resultaat leiden. Het totaalresultaat dient als oriëntatiewaarde voor een afwijzing of erkenning van een mate van zorg.
Module 1: Mobiliteit en Module 4: Onafhankelijkheid / zelfredzaamheid
De beoordelingen in Module 1 en Module 4 hebben betrekking op verschillende aspecten van mobiliteit en verschillen als volgt:
- "Onafhankelijke" - acties kunnen worden uitgevoerd zonder de hulp van andere mensen. Het gebruik van hulpmiddelen (rollator, traplift of dergelijke) is wel toegestaan. - Beoordeling: 0 punten
- “Meestal onafhankelijk” - activiteiten en bewegingen worden veelal zelfstandig uitgevoerd. Bijstand van een assistent is slechts in geringe mate nodig. Het gebruik van hulpmiddelen om de activiteit het hoofd te bieden is toegestaan. - Beoordeling: 1 punt
- "Overwegend afhankelijk" - acties kunnen maar in beperkte mate zelfstandig worden uitgevoerd. Vaak is de hulp van een andere persoon nodig om de handeling uit te voeren. De persoon is echter actief betrokken bij de handeling. - Beoordeling: 2 punten
- "Afhankelijk" - acties kunnen niet langer zelfstandig worden uitgevoerd (zelfs niet in delen). De activiteit is alleen mogelijk met ondersteuning van een tweede persoon. - Beoordeling: 3 punten
De punten uit module 1 beslaan 10 procent, uit module 4 echter 40 procent van de totale weging.
Module 2: cognitieve en communicatieve vaardigheden
In module 2 worden de volgende graden van ernst gedefinieerd volgens de beoordeling van cognitieve en communicatieve vaardigheden:
- "Aanwezig / ongestoord" - 0 punten
- "Meestal beschikbaar" - 1 punt
- "In geringe mate aanwezig" - 2 punten
- "Niet beschikbaar" - 3 punten
Module 3: Gedragingen en psychische problemen
Als psychische problemen en afwijkend gedrag samenvallen met de zorgbehoefte, worden deze als volgt beoordeeld:
- "Nooit of zelden" - 0 punten
- "Zelden" - 1 punt
- "Vaak" - 2 punten
- "Dagelijks" - 3 punten
Module 2 en module 3 worden voor 15 procent meegerekend in de algemene beoordeling.
Module 5: Omgaan met en zelfstandig omgaan met eisen en spanningen veroorzaakt door ziekte of therapie
De vervulling van ziekte- en therapiegerelateerde vereisten wordt beoordeeld in module 5 aan de hand van deze evaluatiecriteria:
- "Niet van toepassing / onafhankelijk" - 0 punten
- "Dagelijks" - 1 punt
- "Wekelijks" - 2 punten
- "Maandelijks" - 3 punten
Module 5 wordt met een aandeel van 20 procent meegenomen in de totaalbeoordeling.
Daarnaast bepaalt de NBA-testprocedure de resultaten van module 7 (activiteiten buitenshuis) en module 8 (huishouding). Deze worden niet meegenomen bij de bepaling van het zorgniveau, maar moeten in aanmerking worden genomen bij de verdere aanbevelingen in het MDK-rapport.
|
Nieuw in de evaluatie na overdracht van zorgniveaus naar zorgniveaus |
Maak realistische beoordelingen op het juiste moment mogelijk
Als de beoordeling door de MDK-deskundige binnen is, wordt u met een afspraak op de hoogte gesteld van zijn bezoek. Houd bij de afspraak rekening met de leefstijl en bijzondere behoeften van de betrokkene om de deskundige een realistisch beeld te geven van de dagelijkse zorg en verpleging. Het is niet meer dan normaal dat u en / of de betrokken persoon liever uw beste kant laat zien aan vreemden. Probeer uw dagelijkse leven echter niet anders in te richten dan normaal: de MDK-deskundige kan de zorgbehoefte alleen goed inschatten door de situatie eerlijk uit te leggen.
Als het bezoek van de deskundige bijvoorbeeld 's ochtends moet plaatsvinden en de betrokkene slechts laat kan opstaan, niet zelfstandig of slechts in beperkte mate, moet u uw familieleden die zorg nodig hebben, niet eerder laten opstaan dan normaal door meer hulp en motivatie. Indien er problemen zijn met de motorische vaardigheden bij het eten, dient de assessor aanwezig te zijn bij het ontbijt of de lunch zodat de situatie meegenomen kan worden in de beoordeling. Als de cognitieve vaardigheden van de betrokkene in de loop van de dag afnemen, kan de beoordeling in de middag of vroege avond de alledaagse situatie beter weergeven dan welke gedetailleerde beschrijving dan ook. Probeer problemen niet te verdoezelen, zodat de persoon die zorg nodig heeft, de hulp krijgt die hij nodig heeft.Vraag indien nodig de MDK-expert om de datum op de juiste manier te verzetten.
Laat de MDK-beoordelaar niet van je beste kant zien, maar probeer de hele situatie zo natuurlijk mogelijk te houden - dit is de enige manier waarop de beoordelaar een realistische beoordeling kan maken.
Moeilijkheidsfactoren in de dagelijkse zorg
De beoordelingsrichtlijnen van de MDK zijn zo ontworpen dat de eigenheid van zorgsituaties zo individueel mogelijk in kaart kan worden gebracht aan de hand van de beoordelingscriteria. Er zijn echter nog andere factoren die de zorg bemoeilijken en die niet altijd op het eerste gezicht opvallen. De MDK-richtlijnen noemen deze factoren "complicerende factoren". Deze omvatten:
- een lichaamsgewicht van meer dan 80 kilogram
- Verkeerde uitlijning van de extremiteiten, gewrichtsverstijving of contracturen van grote gewrichten
- ernstige spasticiteit (paraparese, hemiplegie en andere)
- Ademhalingsstoornissen zoals orthopneu
- Orale motorische stoornissen, slikstoornissen
- ernstig beperkte perceptuele vermogens (zien, horen)
- Beperkingen in veerkracht, bijv. Ernstige cardiopulmonale decompensatie met orthopneu
- Neiging tot convulsies, spasmen en schieten, ongecontroleerde bewegingen (spiertrekkingen)
- Beperkingen bij het onafhankelijk ledigen van de darm en de blaas (bijv. Behoefte aan katheters)
- Gebrek aan samenwerking met de verpleegkundige / afweergedrag (bijvoorbeeld bij verstandelijke beperkingen en psychische problemen)
- chronische pijn en uitputting
- Krappe ruimtelijke omstandigheden die de zorg belemmeren
- tijdrovend gebruik van hulpmiddelen (bijv. liftsystemen)
- verdere belemmering van de uitvoering van ziektespecifieke, medisch-verpleegkundige maatregelen die regelmatig en permanent moeten worden uitgevoerd
|
Moeilijkheidsfactoren |
Kwaliteitsborging in de verpleging
De medewerkers van de MDK zijn niet alleen verantwoordelijk voor deskundige adviezen, maar zorgen ook voor de kwaliteit van de zorg. Om meer transparantie in de kwaliteitsnormen van zorgvoorzieningen en -diensten te waarborgen, is met de Zorgontwikkelingswet uit 2009 een criteriacatalogus opgesteld op basis waarvan de MDK-experts de binnenlandse Duitse zorgbedrijven onderzoeken. De reguliere testen worden nu ook wel “zorg TÜV” genoemd en het resultaat krijgt een MDK-cijfer voor de kwaliteit van de zorg. Consumenten kunnen sinds 2009 de individuele beoordelingen van zorgbedrijven online vinden op de website van MDK en kunnen desgewenst de specifieke toelichtingen inzien bij het transparantierapport van het betreffende zorgbedrijf.
De evaluatie is vergelijkbaar met schoolcijfers; de totale evaluaties kunnen tussen 1 (zeer goed) en 6 (onvoldoende) liggen. De cijfers zijn bedoeld om een snel overzicht te geven van de kwalitatieve prestaties van ambulante zorg en verpleeghuizen.
De beoordeling is onderverdeeld in twee kwaliteitstestrichtlijnen (QPR) voor verpleeghuizen en poliklinische diensten. In het geval van intramurale verpleeginstellingen worden controles uitgevoerd op basis van 59 criteria met vier kwaliteitsgebieden:
- medische zorg en verpleging
- Omgaan met dementiepatiënten
- Het dagelijkse leven en sociale zorg
- Huisvesting, huishouding, eten en hygiëne.
Bij ambulante zorgbedrijven is de beoordeling gebaseerd op 37 testcriteria op drie gebieden:
- Verpleegkundige diensten
- Verpleging op medisch voorschrift
- Dienstenaanbod en organisatie
Tijdens de test worden alle individuele criteria afzonderlijk gecontroleerd en opgeteld tot gemiddelde waarden per kwaliteitsgebied. Aan het einde wordt de vastberadenheid samengevat tot een totaalcijfer, wat een duidelijke weergave van de bedrijfsresultaten weerspiegelt.
De methode voor het berekenen van het totaalcijfer wordt echter zowel in professionele kringen als door consumenten vaak bekritiseerd: aangezien tekortkomingen kunnen worden gecompenseerd door goede prestaties in andere individuele criteria, kan het algehele resultaat een vertekend beeld geven. Dit maakt het voor belanghebbenden vaak moeilijk om gradering als kwaliteitscriterium te gebruiken bij de besluitvorming. De gedetailleerde transparantieverslagen van de respectieve bedrijven dienen opgevraagd en vergeleken te worden voor een zinvolle registratie van de informatie van de “onderhoud TÜV” van de MDK. De transparantierapporten zijn expliciet bedoeld om de algehele beoordeling toe te lichten en dienen op verzoek door elk zorgbedrijf ter beschikking te worden gesteld van de eindgebruiker.